Protocollo di consenso informato ad intervento di
LIPOSUZIONE
Lo scopo del seguente modulo di consenso è di fornire al paziente, in aggiunta al colloquio preoperatorio con il chirurgo, le informazioni riguardanti le caratteristiche ed i rischi connessi con all’intervento di LIPOSUZIONE. La preghiamo pertanto di leggere attentamente quanto segue, di discutere con il chirurgo la spiegazione di ogni termine che non fosse chiaro e quindi di firmare questo documento come conferma di avere ben compreso le informazioni ricevute.
Gli accumuli localizzati di grasso corporeo, resistenti alla dieta e alla ginnastica, possono essere eliminati definitivamente mediante la Liposuzione, tecnica di modellamento corporeo a cielo coperto.
La liposuzione può essere effettuata su qualsiasi area, ma le zone dove viene praticata più frequentemente sono i fianchi, le cosce, le ginocchia, l’addome, la regione sottomentoniera.
La quantità di grasso asportabile è limitata e determinata di volta in volta dal chirurgo, in base alle caratteristiche del singolo paziente.
L’intervento è ripetibile.
All’intervento residuano cicatrici cutanee di minima estensione (pochi millimetri), collocate in corrispondenza di solchi cutanei naturali e perciò destinate a diventare poco visibili.
Eventuali smagliature o irregolarità sottocutanee non saranno corrette.
Il tipo di anestesia, i tempi di degenza, la frequenza e il tipo di medicazioni, l’epoca della rimozione dei punti, dipendono dal singolo caso clinico e dalla tecnica impiegata.
Il risultato, pur apprezzabile fin dai primi tempi, si evidenzia in non meno di due mesi ed è destinato a migliorare ulteriormente.
PRIMA DELL’INTERVENTO DI LIPOSUZIONE
* Informare il chirurgo di qualsiasi eventuale trattamento con farmaci (soprattutto cortisonici,contraccettivi, antipertensivi, cardioattivi, anticoagulanti, ipoglicemizzanti, antibiotici, tranquillanti, sonniferi, eccitanti, ecc.).
* Sospendere l’assunzione di medicinali contenenti acido acetilsalicilico (es. Alka Seltzer, Ascriptin, Aspirina, Bufferin, Cemerit, Vivin C, ecc).
* Eliminare o ridurre il fumo almeno una settimana prima dell’intervento.
* Segnalare immediatamente l’insorgenza di raffreddore, mal di gola, tosse, malattie della pelle.
* Organizzare, per il periodo post-operatorio, la presenza di un accompagnatore/trice, che può essere utile, anche se non indispensabile.
* Procurarsi una guaina elastica.
ALLA VIGILIA DELL’INTERVENTO DI LIPOSUZIONE
* Praticare un accurato bagno di pulizia completo; rimuovere lo smalto dalle unghie delle mani e dei piedi.
* Non assumere cibi né bevande, a partire dalla mezzanotte, se l’intervento è praticato in narcosi.
IL GIORNO DELL’INTERVENTO DI LIPOSUZIONE
* Mantenere rigorosamente il digiuno se l’intervento è praticato in narcosi.
* Indossare un indumento da notte completamente apribile sul davanti con maniche molto comode.
DOPO L’INTERVENTO DI LIPOSUZIONE
* Alla dimissione farsi accompagnare a casa in automobile.
* Per sette giorni indossare la guaina elastica posta dal Medico senza mai toglierla. Successivamente, per due settimane, è preferibile indossare, durante il giorno, calze elastiche da 70 denari.
* E’ possibile praticare una doccia di pulizia e riprendere eventuali attività sportive solo dopo la rimozione dei punti .
* Per almeno 1 mese evitare l’esposizione diretta al sole o al calore intenso (es. sauna, lampada UVA).
* Indossare per 8 giorni la guaina o la medicazione compressiva applicata dal chirurgo, senza mai rimuoverla.
Al minimo dubbio di un andamento anormale del periodo postoperatorio o per qualsiasi altro problema inerente l’intervento, consultate senza esitazione il Vostro Chirurgo.
CONSENSO INFORMATO A INTERVENTO DI LIPOSUZIONE
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Io sottoscritto/a
Nome………………………………
Cognome…………………………..
DICHIARO di aver letto il protocollo di consenso informato unito alla presente scheda.
L’intervento mi è stato dettagliatamente illustrato dal chirurgo e ritengo di averne compreso scopi e limiti.
In particolare so che:
* In caso di adiposità cospicue o di asimmetrie costituzionali potranno essere opportuni piccoli interventi correttivi secondari.
* nel periodo post-operatorio potrà essere avvertito alle zone trattate moderato dolore, che si attenuerà in un periodo variabile di pochi giorni, e gonfiore per circa un mese.
* E’ normale che si manifestino sulle regioni trattate delle ecchimosi destinate a scomparire.
* la sensibilità della pelle potrà talora rimanere alterata in piccole zone per un breve periodo, raramente in modo permanente.
* In taluni casi, specie in pazienti non giovani o con pelle anelastica, all’intervento di Liposuzione potranno residuare irregolarità e rilassamenti della superficie cutanea.
* La qualità delle cicatrici è indipendente dalla tecnica chirurgica ma legata alla reattività individuale, potrebbe esitare anche una leggera iperpigmentazione.
* In rari casi si possono verificare delle raccolte ematiche o sierose, necrosi cutanee e processi infettivi.
AUTORIZZO il dr/prof………………………………….…….
ed i suoi collaboratori ad eseguire su di me l’intervento di:
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So che dovrò essere sottoposto/a ad anestesia……………………………….
AUTORIZZO il dr./prof……………………………………………….
e i suoi collaboratori a modificare secondo scienza e coscienza e secondo le contingenti necessità le tecniche programmate, sia nel corso dell’intervento stesso che in periodo post-operatorio.
Accetto di sottopormi alle terapie mediche e fisiche che mi verranno prescritte nel periodo post-operatorio, essendo informato/a che, in caso contrario, potrei compromettere l’esito dell’intervento.
Poiché la chirurgia non è una scienza esatta, non può essere precisamente pronosticata a priori la percentuale di miglioramento del difetto da correggere e l’entità e la durata del risultato, così come la qualità delle cicatrici residue e l’eventuale costituzione di ematomi e sieromi, in quanto tali eventi dipendono non solo dalle tecniche chirurgiche impiegate ma ancor piu’ dalle risposte dell’organismo. Tali complicazioni possono essere trattate e a tal fine acconsento a sottopormi alle cure del caso, eventualmente anche chirurgiche.
Acconsento ad essere fotografato/a prima, durante e dopo l’intervento, a scopo di documentazione clinica, che il chirurgo si impegna ad usare solo in contesto scientifico e con assoluta garanzia di anonimato.
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firma del paziente
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firma dell’esercente la patria potestà in caso di minore
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firma del chirurgo
